Aanmeldformulier
Hartelijk dank voor uw interesse in UvA minds. Middels dit aanmeldformulier kunt u uw kind of u zelf (jongvolwassenen tot 25 jaar) bij UvA minds aanmelden.
Mogen wij contact opnemen met verwijzer? *
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.
Om uw aanmelding in behandeling te kunnen nemen moet deze aan de volgende punten voldoen: de verwijzing moet gericht zijn aan de specialistische GGZ. De verwijzing is maximaal 3 maanden oud. In het geval van een perspectief plan dient deze ondertekend te zijn door alle gezaghebbende ouders/verzorgers en de betreffende ouder-kind adviseur
Geslacht *
Leefsituatie
Dagbesteding
Ouderlijk gezag *
Verzekereraar
Alleen van toepassing bij volwassenzorg (18 tot 25 jaar)
Hulpvraag en reden van aanmelding *
Geef een korte toelichting waarom u uw kind of jezelf bij ons aanmeldt. Denk hierbij aan: het ontstaan en de ontwikkeling van de klachten. Is er al eerder hulp geweest voor deze klachten? Op welke manier beperken de klachten het dagelijks leven? Wat is de reactie van de omgeving op de klachten?
Waar zou u specifiek bij geholpen willen worden en met welk resultaat?
Motivatie jongere
Indien van toepassing: graag willen wij weten of de jongere (12+) gemotiveerd is voor hulp en een eigen hulpvraag heeft?
Gegevens ouders *
Graag invullen bij een aanmelding van kinderen en jongeren tot 18 jaar!
Gegevens ouder(s)/verzorger(s): naam, geboortedatum, adres, e-mail, telefoon