Aanmeldformulier

Hartelijk dank voor uw interesse in UvA minds. Middels dit aanmeldformulier kunt u uw kind of u zelf (jongvolwassenen tot 25 jaar) bij UvA minds aanmelden.

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Helaas is het vanaf 01-01-2024 niet meer mogelijk om kinderen en jongeren tot 18 jaar uit de gemeente Amsterdam aan te melden.

Contact Details

Telefoon mobiel *
Email *

Verwijzer

Mogen wij contact opnemen met verwijzer? *

Verwijsdocumentatie

Brief van verwijzer *
 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Om uw aanmelding in behandeling te kunnen nemen moet deze aan de volgende punten voldoen: de verwijzing moet gericht zijn aan de specialistische GGZ. De verwijzing is maximaal 3 maanden oud. In het geval van een perspectief plan dient deze ondertekend te zijn door alle gezaghebbende ouders/verzorgers en de betreffende ouder-kind adviseur

Overige gegevens

BSN  *
  
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj  
Leefsituatie 
Dagbesteding 
Ouderlijk gezag *

Verzekering

Verzekereraar 

Alleen van toepassing bij volwassenzorg (18 tot 23 jaar)

Hulpvraag en reden aanmelding *

Geef een korte toelichting waarom u uw kind of jezelf bij ons aanmeldt. Denk aan: aard, verloop, duur, frequentie van de klachten. Is er al hulp geweest? Wat is de reactie van de omgeving op de klachten?

Motivatie jongere *

Graag willen wij weten of de jongere (12+) openstaat voor hulp en zelf ook een hulpvraag heeft.

Gegevens ouders *

Graag invullen bij een aanmelding van jeugdigen tot 18 jaar. Gegevens ouders: naam, geboortedatum, adres, email, telefoon