Aanmeldformulier
Hartelijk dank voor uw interesse in UvA minds. Middels dit aanmeldformulier kunt u uw kind of u zelf (jongvolwassenen tot 25 jaar) bij UvA minds aanmelden.
Wie is de betrokken verwijzer?
Mogen wij contact opnemen met verwijzer? *
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.
Om uw aanmelding in behandeling te kunnen nemen heeft u een geldige verwijsbrief nodig. Dit kan een ondertekend perspectiefplan van de gemeente zijn of een verwijsbrief van uw (huis)arts.
Indien uw (huis)arts u al via ZorgDomein naar ons heeft verwezen willen we u vragen hier het patiëntbericht te uploaden dat u heeft ontvangen.
Geslacht *
Leefsituatie
Dagbesteding
Ouderlijk gezag *
Verzekereraar
Alleen van toepassing bij volwassenzorg (18 tot 25 jaar).
Hulpvraag en reden van aanmelding *
Geef een omschrijving van de klachten. Sinds wanneer bestaan deze en hoe belemmeren ze in het dagelijks leven?
Waar zou u specifiek bij geholpen willen worden t.a.v. deze klachten en met welk resultaat? indien van toepassing: wat is de hulpvraag van het kind?
voorgeschiedenis/eerdere hulpverlening
Indien van toepassing: beschrijf het voortraject of eerdere relevante hulpverlening.
Gegevens ouders *
Graag invullen bij een aanmelding van kinderen en jongeren tot 18 jaar!
Gegevens van alle gezaghebbende ouder(s)/verzorger(s): naam, geboortedatum, adres, e-mail, telefoonnummer.