Aanmeldformulier

Hartelijk dank voor uw interesse in UvA minds. Middels dit aanmeldformulier kunt u uw kind of u zelf (jongvolwassenen tot 25 jaar) bij UvA minds aanmelden.

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Helaas is het vanaf 01-01-2024 niet meer mogelijk om kinderen en jongeren tot 18 jaar uit de gemeente Amsterdam aan te melden. Kinderen en jongeren tot 18 jaar uit Zaanstreek-Waterland, Diemen, Ouder-Amstel, Amstelveen-Aalsmeer, Haarlemmermeer, Gooi- en Vechtstreek en Utrecht West kunnen wel terecht bij UvA minds.

Contact Details

Uw telefoonnummer *
Uw e-mail *

Verwijzer

Wie is de betrokken verwijzer? 

Dit kan o.a zijn: de huisarts, de POH GGZ of een medewerker van het jeugdteam van de gemeente.

Op welk nummer kunnen wij de verwijzer bereiken? 
Mogen wij contact opnemen met verwijzer? *

Verwijsdocumentatie

verwijsbrief of perspectiefplan 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Om uw aanmelding in behandeling te kunnen nemen moet deze aan de volgende punten voldoen: de verwijzing moet gericht zijn aan de specialistische GGZ. De verwijzing is maximaal 3 maanden oud. In het geval van een perspectiefplan dient deze ondertekend te zijn door alle gezaghebbende ouders/verzorgers en de betreffende ouder-kind adviseur. Indien uw (huis)arts al via ZorgDomein bij ons heeft aangemeld hoeft u de verwijsbrief niet nogmaals te uploaden. Deze hebben wij dan al ontvangen. In alle andere gevallen hebben wij wel een verwijsbrief of perspectiefplan nodig om de aanmelding in behandeling te kunnen nemen.

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj
Leefsituatie 
Dagbesteding 
Ouderlijk gezag *

Verzekering

Verzekereraar 

Alleen van toepassing bij volwassenzorg (18 tot 25 jaar).

Hulpvraag en reden van aanmelding *

Geef een korte toelichting waarom u uw kind of jezelf bij ons aanmeldt. Denk hierbij aan: het ontstaan en de ontwikkeling van de klachten. Is er al eerder hulp geweest voor deze klachten? Op welke manier beperken de klachten het dagelijks leven? Wat is de reactie van de omgeving op de klachten? Waar zou u specifiek bij geholpen willen worden en met welk resultaat?

Motivatie jongere 

Indien van toepassing: graag willen wij weten of de jongere (12+) gemotiveerd is voor hulp en een eigen hulpvraag heeft?

Gegevens ouders *

Graag invullen bij een aanmelding van kinderen en jongeren tot 18 jaar! Gegevens ouder(s)/verzorger(s): naam, geboortedatum, adres, e-mail, telefoon