Aanmeldformulier

Hartelijk dank voor uw interesse in UvA minds. Middels dit aanmeldformulier kunt u uw kind of u zelf (jongvolwassenen tot 25 jaar) bij UvA minds aanmelden.

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Helaas is het vanaf 01-01-2024 niet meer mogelijk om kinderen en jongeren tot 18 jaar uit de gemeente Amsterdam aan te melden. Kinderen en jongeren tot 18 jaar uit Zaanstreek-Waterland, Diemen, Ouder-Amstel, Amstelveen-Aalsmeer, Haarlemmermeer, Gooi- en Vechtstreek en Utrecht West kunnen wel terecht bij UvA minds.

Contact Details

Uw telefoonnummer *
Uw e-mail *

Verwijzer

Wie is de betrokken verwijzer? 

Dit kan o.a zijn: de huisarts, de POH GGZ of een medewerker van het jeugdteam van de gemeente.

Op welk nummer kunnen wij de verwijzer bereiken? 
Mogen wij contact opnemen met verwijzer? *

Verwijsdocumentatie

verwijsbrief of perspectiefplan *
 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Om uw aanmelding in behandeling te kunnen nemen heeft u een geldige verwijsbrief nodig. Dit kan een ondertekend perspectiefplan van de gemeente zijn of een verwijsbrief van uw (huis)arts. Indien uw (huis)arts u al via ZorgDomein naar ons heeft verwezen willen we u vragen hier het patiëntbericht te uploaden dat u heeft ontvangen.

Overige gegevens

BSN  *
  
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj  
Leefsituatie 
Dagbesteding 
Ouderlijk gezag *

Verzekering

Verzekereraar 

Alleen van toepassing bij volwassenzorg (18 tot 25 jaar).

Hulpvraag en reden van aanmelding *

Geef een omschrijving van de klachten. Sinds wanneer bestaan deze en hoe belemmeren ze in het dagelijks leven? Waar zou u specifiek bij geholpen willen worden t.a.v. deze klachten en met welk resultaat? indien van toepassing: wat is de hulpvraag van het kind?

voorgeschiedenis/eerdere hulpverlening 

Indien van toepassing: beschrijf het voortraject of eerdere relevante hulpverlening.

Gegevens ouders *

Graag invullen bij een aanmelding van kinderen en jongeren tot 18 jaar! Gegevens van alle gezaghebbende ouder(s)/verzorger(s): naam, geboortedatum, adres, e-mail, telefoonnummer.